病因
病因:
1.原发性
肾性糖尿 亦称家族性
肾性糖尿(familialrenal glocosuria),多为常染色体隐性遗传病,也有的呈显性遗传。临床较为罕见。
(1)A型:是真正的肾小管功能障碍,较少见。特点是肾糖阈和肾小管葡萄糖最大吸收率均减低,即使血糖不高,肾小管对葡萄糖吸收亦低于正常。
(2)B型:是由于个别肾单位对葡萄糖的重吸收功能减低,血糖未达肾小管葡萄糖最大吸收率就出现糖尿,即肾糖阈减低,临床较常见。
发病机制
发病机制:正常肾小管对糖(指葡萄糖,下同)具有很强的重吸收潜力,生理状态下尿中只有极少量葡萄糖排泄(<1.0g/24h),临床常规检查尿糖阴性(2.22mmol/L以上为阳性)。在没有干扰因素时,肾脏重吸收糖的能力取决于肾小管上皮细胞糖重吸收载体的数量及其能力两个参数。临床上常以肾小管糖最大重吸收率(maximal tubular glucose reabsorption,MTG)及肾糖阈两个指标衡量肾脏对葡萄糖的重吸收功能。
MTG实际上是指在血糖浓度远远高于肾糖阈的情况下,单位时间内肾小球滤过糖的总量(肾小球滤过率与血糖浓度的乘积)与终尿糖排泄量(尿糖浓度与尿量之乘积)之差。从另一个角度上认识,MTG是单个肾小管糖最大重吸收率与肾单位总数之乘积。所以,MTG显然受到肾单位总数与单个肾小管功能的双重影响。另外,钠离子的重吸收率可作为MTG的干扰因子。正常人MTG为250~375mg/min,男性高于女性,小儿按体表面积校正后与成人相同,但老年人较低。
肾糖阈是指血糖逐渐升高时能引起糖尿现象的起始血糖浓度。肾糖阈值的大小不仅与单个肾单位的球-管平衡功能有关,还与整个肾脏各个肾单位糖重吸收阈值的一致性有关,整体肾糖阈实际上反映的是重吸收糖功能最差的那部分肾单位的肾糖阈。正常人肾脏糖阈为8.88mmol/L(160~190mg/dl)。按GFR为125ml/min计,此时滤液中的糖负荷量为:(160~190)mg/dl×125ml/min=200~237mg/min,此值显然小于MTG。这一现象的出现与下列因素有关:糖与重吸收载体的亲和力、肾单位重吸收能力的不均一性。
近端肾小管表面积与肾小球滤过膜面积比率减少,致球-管失衡;肾小管对葡萄糖重吸收转运体数目减少,或亲和力改变或梯度障碍;肾小管细胞对不同浓度葡萄糖的聚积功能减低;肾小管细胞膜对葡萄糖的渗透性降低。此外,肠道对葡萄糖的吸收也有障碍。
临床表现
临床表现:一般无症状, 偶有功能性
低血糖,多在常规检查时发现。
1.原发性肾性葡萄糖尿(primary
renal glucosuria) 是遗传因素引起的近端肾小管对葡萄糖重吸收障碍,临床上有两种疾病:小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征(intestinal glucose-galactose malabsorption syndrome)及良性家族性
肾性糖尿(benign familial
renal glucosuria)。原发性
肾性糖尿无特异性临床表现,多在尿检时偶然发现,空腹血糖正常,葡萄糖耐量试验也正常。儿童患者一般对生长发育无明显影响,可能是由于代偿性食欲亢进,补充了尿糖丢失。
(1)小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征:是空肠及肾小管上皮细胞对半乳糖及葡萄糖转运的先天性缺陷,主要表现为肠道吸收障碍,初生儿水样
腹泻,
脱水与营养不良,大便中可检出大量半乳糖,改喂果糖可以治愈。肾脏病变较轻,且只见于同型合子。
(2)良性家族性
肾性糖尿:为常染色体显性遗传性疾病,可分为两个类型:A型为肾糖阈和MTG均下降,可有范可尼(Fanconi)综合征;B型仅有肾糖阈下降。糖尿的程度因人而异,最严重者肾小管几乎不吸收葡萄糖。O型
肾性糖尿是A型中病情最严重者,而中轻度患者上述两种指标的变化不一。所以,有人提出没有必要分为A型与B型。
Oemar等于1987年首先报道1例O型
肾性糖尿(type O
renal glucosuria)患者,每天尿糖排泄量高达136~160g/1.73m
2,血糖正常75~105mg/dl(4.16~5.83mmol/L),肾小球滤过率菊酚清除率为148~153ml/(min·1.73m
2),当血糖浓度维持在72~82mg/dl(4.00~4.55mmoL/L)时,葡萄糖清除率为112~160ml/(min·1.73m
2),糖清除率与肾小球滤过率几乎相等,静脉给予葡萄糖使血糖浓度升高至261~342mg/dl(14.48~18.98mmol/L)后,血糖清除率不变。Bagga等于1991年报道另1例O型
肾性糖尿,患者家族成员中弟弟为重度A型
肾性糖尿,母亲为轻度A型
肾性糖尿,父亲肾小管葡萄糖重吸收功能正常。
2.继发性肾性葡萄糖尿 继发性者主要为原发病的表现。较原发性
肾性糖尿常见,可继发于
慢性间质性肾炎、多发性骨髓瘤等器质性肾损害。大多数
破伤风患者有一过性
肾性糖尿。Rezaian报告63例血糖正常的
破伤风患者中33例有
肾性糖尿(52%),所有患者都在原发病的恢复期糖尿消失。妊娠妇女发生
肾性糖尿是另一个临床常见现象。Drexel等先发现352例妊娠妇女中234例(66%)有肾性葡萄糖尿。继而他们还发现,妊娠妇女发生
肾性糖尿的机制与家族性
肾性糖尿A型一样,MTC下降至正常水平的一半左右,同时肾糖阈也显著降低。Chen等发现,17229例单胎妊娠妇女中有291例
肾性糖尿,其中未产妇
肾性糖尿的发生率为2.8%,经产妇为1.1%,两组间有显著性差异。持续性
肾性糖尿者胎儿早熟发生率高达25.0%。值得注意的是,妊娠晚期及分娩期妇女多伴有不同程度的乳糖尿,这属于生理现象与肾性葡萄糖尿有质的区别。